Naar aanleiding van fase 1 van het onderzoek naar menselijke factoren in relatie tot ongevallen in de binnenvaart, waarin werd geconcludeerd dat bij 70-80% van deze incidenten menselijke factoren in het spel zijn, hebben de Europese binnenvaartbrancheorganisaties verenigd in het IWT-Platform het onderzoeksbureau Intergo de opdracht gegeven om een tweede en meer verdiepende fase van dit onderzoek uit te voeren. Bij het onderzoek zijn ook IVR en het Nederlandse ministerie van Infrastructuur en Waterstaat (IenW) betrokken geweest. De resultaten en aanbevelingen van deze fase van het onderzoek zijn nu gepubliceerd.
Het aantal ongevallen en schadeclaims in de binnenvaart zijn sinds 2014 elk jaar gestegen en ook de hoogte van de schadeclaims loopt op. Een extra motivatie voor het onderzoek werd uitgesproken door Paul Goris, voorzitter van het IWT Platform: "De binnenvaartsector staat aan de vooravond van een grote transitie op het gebied van duurzaamheid en digitalisering. Dit vereist verdere ontwikkeling van normen en bepaalde veiligheidseisen."
Aanleiding
Naar aanleiding van de eerste fase van het onderzoek - een data en expertanalyse - werden er verschillende factoren geïdentificeerd die bijdragen aan incidenten door menselijke factoren. Daaruit zijn twee afzonderlijke onderzoeken gedefinieerd:
- Fase 2a: Mens-machine-interface in het stuurhuis;
- Fase 2b: Verder onderzoek naar de meest plausibele oorzaken van vier vaak voorkomende ongevalsoorzaken.
Het rapport dat Intergo nu oplevert behandelt fase 2a: een diepgaande studie naar drie factoren die verband houden met de hoofdoorzaak van onvoldoende Human-System-Integration:
- Stuurhuisontwerp;
- Mens-Machine-Interface (HMI);
- Huidige en toekomstige niveaus van automatisering.
In een apart rapport (fase 2b) worden de organisatorische factoren communicatie, vermoeidheid en stress, specifieke vaarwegsituaties en kwalificaties van de bemanningsleden besproken. Dit rapport wordt binnenkort ook gepubliceerd.
Beide onderzoeken in fase 2 bestonden uit een internationale vragenlijst voor schippers en binnenvaartbedrijven, gevolgd door scheepsbezoeken met interviews en observaties om een overzicht te krijgen van de huidige stuurhut en HMI-ontwerpen. Zowel oudere als nieuwere schepen van verschillende afmetingen en verschillende types zijn bezocht. Ook is een vergelijking gemaakt met andere (transport)sectoren zoals spoor en luchtvaart om te zien hoe normen, voorschriften en richtlijnen worden gebruikt om effectievere en veiligere werkomgevingen te creëren.
Resultaten
- Nauwelijks uniformiteit in stuurhuizen, bedieningselementen en displays
Een belangrijke constatering uit het onderzoek is dat er nu niet tot nauwelijks uniformiteit in stuurhuizen, bedieningselementen en displays bestaat op de positie van de stuurman. Uit het onderzoek blijkt dat zelfs ‘klassieke’ instrumenten, zoals roerbediening en voortstuwingsregeling, navigatieverlichting, wisselende posities hebben aan boord van schepen. In het verleden stond de stuurman jarenlang aan hetzelfde roer. De stuurman was vertrouwd met de desbetreffende stuurhut en systemen. Echter hebben we nu te maken met een toenemende mate van ploegendiensten en personeelswisselingen op de binnenvaartschepen. Zij komen steeds vaker in aanraking met andere stuurhuizen en andere (hulp)apparatuur. Deze verschuiving kan een risico op menselijke fouten met zich meebrengen. - De locatie van primaire bedieningselementen en primaire displays (radar, ECDIS) niet volgens ergonomische normen
Tijdens de scheepsbezoeken is geconcludeerd dat de locatie van primaire bedieningselementen (roer, motor, marifoon) en primaire displays (radar, ECDIS) niet volgens ergonomische normen zijn, die gebruikelijk zijn in andere transport modaliteiten. Bereikbaarheid, zichtbaarheid en leesbaarheid worden vaak aangetast, wat kan leiden tot potentiële fouten en fysieke klachten bij de werknemers. Dit geldt zelfs voor sommigen van de nieuwere schepen. De verplichte technische eisen voor binnenschepen in ES-TRIN bevatten alleen algemene doelvoorschriften met betrekking de indeling van het stuurhuis. Dit is een goede basis, maar het is onvoldoende om ontwerpers en ingenieurs te begeleiden in het ontwikkelen van ergonomische stuurhuizen. De niet-verplichte Europese norm EN 1864 uit 2008 over ergonomie en veiligheidseisen aan stuurhuizen van binnenvaartschepen biedt meer houvast. Deze standaard is echter niet volgens de laatste ergonomische inzichten en er ontbreekt een systematische ontwerpprocesbenadering zoals gebruikelijk voor andere industrieën. De invloed van automatisering wordt in deze norm nog niet meegenomen. - De informatie van geautomatiseerde hulpmiddelen kan een vals gevoel van veiligheid creëren Geautomatiseerde hulpmiddelen spelen in toenemende mate een rol in de binnenvaart. Uit de scheepsbezoeken werd duidelijk dat de beschikbaarheid en betrouwbaarheid van informatie afkomstig van deze geautomatiseerde hulpmiddelen soms onduidelijk is voor de schipper. Tevens kan een vals gevoel van veiligheid worden gecreëerd. Aan de andere kant heeft bepaalde informatie ook nog steeds actie en interpretatie nodig door de schipper, bijvoorbeeld bewustzijn en selectie van het juiste marifoonkanaal, actuele waterstanden opzoeken en deze informatie integreren met andere navigatie-informatie. Door het onderzoeksbureau wordt geconcludeerd dat de kwaliteit van de informatie van de geautomatiseerde hulpmiddelen kan worden verbeterd in termen van beschikbaarheid en betrouwbaarheid, maar ook in bruikbaarheid en integratie van informatie voor optimale informatieverwerking, besluitvorming en werking.
Aanbevelingen
De eerste aanbeveling is om de beschikbare stuurhut en HMI-ontwerprichtlijnen te updaten en te verbeteren. Er moet een gebruikers- en taakaanpak worden gevolgd en richtlijnen moeten inspelen op ontwikkelingen in de automatisering. Deze richtlijnen hoeven niet per se verplicht te zijn. Betrokkenheid bij de industrie is een belangrijke eerste stap in het algemeen gebruik van deze richtlijnen. Het moet aantrekkelijk zijn voor de sector om zich aan de ontwerprichtlijnen te houden. Nieuwe richtlijnen zijn natuurlijk het meest interessant voor nieuwe schepen of grote verbouwingen maar zouden ook richting kunnen geven bij (ver)plaatsing van aanvullende systemen.
De andere aanbeveling is om een visie te ontwikkelen op wat minimaal vereist moet zijn qua beschikbaarheid, betrouwbaarheid, bruikbaarheid en integratie van informatie en automatisering op de positie van de stuurman. Dit moet leiden tot systemen die veilig zijn en echte ondersteuning bieden aan de navigatie, zonder nieuwe risico's zoals afleiding, vals veiligheidsgevoel en te veel of onduidelijke alarmen. Beide aanbevelingen kunnen worden gecombineerd. Om deze aanbevelingen op te volgen/in de praktijk te brengen raadt Intergo aan om een roadmap te ontwikkelen, waarbij alle relevante stakeholders worden betrokken.
Samenvatting
Het IWT-Platform, IVR en het ministerie van IenW hebben dit onderzoek samengevat in een technische leaflet om kort en krachtig aan te geven wat de belangrijkste aspecten uit dit onderzoek zijn.
Hoe nu verder?
Dit onderwerp gaat niet alleen om de technische voorschriften, maar ook om kwalificaties van bemanningsleden én de manier waarop het aan boord van de schepen is georganiseerd. Synchronisatie van de aanbevelingen uit de studies voor fase 2a en 2b is belangrijk. Immers zijn technische en organisatorische zaken onderling verbonden. In het werkprogramma van de werkgroep technische voorschriften (CESNI/PT) is het volgende opgenomen: “Behandeling van de resultaten van het onderzoek naar de factor mens als onderliggende oorzaak van ongevallen in de binnenvaart: Mens/machine-interface en het ontwerp van het stuurhuis”. Nodig is een stappenplan, waarbij alle belanghebbenden worden betrokken, want nieuwe richtlijnen moeten in de eerste plaats aantrekkelijk zijn voor alle betrokken partijen. Lijdia Pater, secretaris bij het IWT Platform: “Het is een belangrijk onderwerp, voor de veiligheid aan boord van binnenschepen, maar ook voor het imago van de binnenvaart als veilige vervoersmodaliteit. We willen met de studieresultaten een nuttige en onderbouwde inbreng leveren aan de verdere discussies, maar bovenal bijdragen aan het verminderen of voorkomen van ongevallen in de binnenvaart.”
Rapport
